Julkista terveydenhuoltoa ei saa pirstoa pala palalta 

Hyvinvointialueiden tilanne on erittäin haastava. Hoitojonot ovat ennätykselliset, alijäämää tehdään tänä vuonna toista miljardia ja lait asettavat kiristyviä velvoitteita. Lisää työvoimaa ei ole saatavilla mistään, ja ostopalvelujen sekä vuokrahenkilöstön hinnat ovat karanneet käsistä. Mitä voidaan tehdä?

Keskustelu käy kuumana vuokratyövoiman ja ostopalvelujen korkeista kustannuksista hyvinvointialueilla. Kyse ei ole mitättömästä ongelmasta.

Esimerkiksi viime vuonna joka kuudes perusterveydenhuollon lääkärin tehtävä oli täytetty vuokratyövoimalla tai ostosopimuksella. Vuokratyön ja ostopalvelujen kustannukset hyvinvointialueilla nousevat jo tänä vuonna luultavasti miljardiin euroon vuodessa ja kasvavat jatkuvasti.

Valitettavasti työvoimapulaan ei ole nopeita ratkaisuja. Palvelutuotannon velvoitteet puristavat hyvinvointialueet puun ja kuoren väliin, mikä kasvattaa kustannuksia ja lisää henkilöstön siirtymistä työpaikasta toiseen. Vuokratyövoiman hinnat ovat paikoin moninkertaisia hyvinvointialueiden omiin henkilöstökustannuksiin nähden. 

Nykymenoon on löydettävä ohjausta, sillä hyvinvointialueiden keskinäinen kilpailu rajallisesta työvoimasta ei paranna kansalaisten palveluita, mutta nostaa kustannuksia.

Jotta palvelut paranevat ja kustannuksia voidaan hillitä, palvelujen kustannusvaikuttavuutta täytyy parantaa, eli saada vähemmällä enemmän aikaan. Tämä vaatii sekä palvelujen kysynnän hillitsemistä että tarjonnan ohjaamista eniten terveyshyötyä tuottavaan toimintaan. 

Yksityisen ja julkisen synergia kateissa 

Kun yhteiskunnassa velvoitteet ja resurssit ovat tasapainossa, on julkisen ja yksityisen sektorin välille löydettävissä useita synergiaetuja. Esimerkiksi vuokratyövoiman avulla voidaan vastata satunnaiseen kysyntäpiikkiin tai tarpeen vaihteluun. Palveluostoilla voidaan hoitaa paikallisesti jokin kokonaisuus tehokkaasti. Sen sijaan työvoimapulassa pakon edessä tehdyt ostot ja työvoiman vuokraus eivät paranna tilannetta, vaan tulevat veronmaksajalle kalliiksi.

Työvoimapula uhkaakin palvelujen tuottamista, kun omaa henkilöstä ei ole tarpeeksi, eikä lisätyöpanoksia ole saatavissa. Pula osaajista nostaa hintoja jatkuvasti yksityisillä toimijoilla. Työntekijä ei voi työskennellä määräänsä enempää, olipa hän sitten töissä yhdellä tai usealla työpaikalla.  

Lääkärien jatkuvasti lisääntyvä osa-aikatyö herättää kysymään, vähentääkö lääkärien kasvava tuntipalkka jo työpanosta kokonaisuudessaan. Koska osaajia ei tule nopeasti mistään lisää, kustannuksia voidaan hillitä rajoittamalla ostopalvelujen ja vuokratyövoiman käyttöä.

Ohituskaistat yksityissektorille eivät välttämättä auta kokonaisuutta. Yksityissektorin käynneistä seuraa usein lähetteitä julkiseen erikoissairaanhoitoon. Lähetteet taas aiheuttavat tuplakäynnin asian hoitamiseksi, koska yksityiseltä saatu lähete täytyy usein varmistaa julkisessa terveydenhuollossa ennen toimeen ryhtymistä. 

Parhaimmillaan julkinen järjestäjä ostaa siis rajattuja palveluja määräaikaisesti. Esimerkiksi kesäloman jälkeinen hoitojono voidaan purkaa yksityisen sektorin avulla ylitöiden teettämisen sijaan. Hyvässä sopimuksessa tuottaja hoitaa mahdolliset komplikaatiot. Väliaikainen jononpurku ei myöskään kannusta omaa henkilöstöä siirtymään yksityiselle sektorille.

Velvoitteiden puristuksessa ei ole liikkumavaraa 

Hyvinvointialueita ohjataan tiukasti lainsäädännöllä. Kireät velvoitteet eivät auta, kun ammattilaisia ei ole palkattavaksi. Esimerkiksi perusterveydenhuollon kiristyvä hoitotakuu edellyttänee pitkäaikaissairauksien seurantakäyntien harventamista, jotta löytyy tilaa uusille käynneille. Samalla kun tiettyjen potilaiden hoitoonpääsyä nopeutetaan, toisten potilaiden hoidon jatkuvuus heikkenee. Tällöin terveyshyöty kokonaisuudessaan voi jopa heikentyä.

Hyvinvointialueiden on lain mukaan katettava syntyneet alijäämät nopeasti, kolmessa vuodessa. Tämä saattaa pakottaa leikkaamaan toimintaa, joka olisi pitkällä aikavälillä hyödyllistä. Hyvinvointialueilla on vain vähän mahdollisuuksia saada lisää rahaa tai kohdentaa resurssejaan toisin. Lainanottovaltuuksia haetaan pieniinkin investointeihin neuvotteluilla ministeriöiden kanssa. 

Hyvinvointialueiden rahoitusta koskevaa lainsäädäntöä tulisi avata. Puhtaan tarvepohjaisen rahoituksen rinnalle on luotava järjestelmä, joka kannustaa tuottamaan terveyttä nykyistä kustannusvaikuttavammin. Nykyisin alueita ohjataan kepillä. Esimerkiksi uhkasakot ja hyvinvointialueiden yhdistämisneuvottelut eivät riitä takaamaan kustannusvaikuttavuutta, kun rahat ja henkilöstö eivät riitä tuottamaan palveluja. 

Porkkanoita ei ole käytössä, sillä rahoitus ei kasva, vaikka ihmisiä hoidettaisiin enemmän tai paremmin. 

Kustannusvaikuttavuutta täytyy kehittää 

Ongelmien juurisyy on henkilöstöpula, minkä vuoksi korkeakoulutuksen aloituspaikkoja on lisättävä tuntuvasti. Ilman sitä ongelma ei ikinä korjaannu. Hallitusohjelmassa tähän varattu summa, noin 40 miljoonaa, ei riitä. Samaan aikaan uuteen yksityisen terveydenhuollon Kela-korvausmallin on varattu valtion rahaa 335 miljoonaa, mikä voi jopa vähentää terveydenhuollon kustannusvaikuttavuutta. Lisäraha Kela-korvauksiin ei tuo maahan yhtään uutta lääkäriä, mutta voi nostaa hintoja entisestään.

Tuottavuutta kehitetään jatkuvasti julkisen alan työpaikoilla. Vielä nopeammin täytyisi löytää malleja, joita voidaan monistaa ja skaalata. Uusien kokeilujen ohella on turvattava toimivat rakenteet ja pidettävä kiinni toimivista tiimeistä. Lisäksi on kartoitettava mahdollisuuksia laajentaa yhteistyötä hyvinvointialueiden kesken. 

Kehittämistyössä voitaneen hyödyntää vielä enemmän tiedolla ohjaamista. THL:n keräämiä mittareita hoidon laadusta ja määrästä on hyödynnettävä hyvinvointialueiden vertailussa. Myös henkilöstötietoa tulisi hyödyntää johtamisessa. Esimerkiksi sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeiden määrä, käynnit terveyskeskuslääkäriä kohden, hoitojonot ja omalääkärillä käyvien potilaiden osuus olisivat tärkeitä mittareita. Lisäksi tiedot vuokratyön ja ostopalvelujen käytöstä sekä hinnoista pitäisi tuoda julki.

Jokainen hyvinvointialue kamppailee hoitojonojen takia. Siksi lienee aika käydä keskustelua myös hoitopäätöksistä ja hoitolinjoista – keskitetysti ja lääketieteellisin perustein. Jotta eniten tarvitsevat saavat hoidon nopeammin, jotkut muut joutuvat odottamaan kauemmin. 

Palveluvalikoima olisi perattava läpi ja arvioitava, voiko jonkun muita vähemmän terveyshyötyä tuottavan toiminnan tarjontaa rajata tai voiko sen jopa lopettaa kokonaan. Rahaa ja henkilöstöä tulee kohdentaa niihin hoitoihin, jotka tuottavat eniten terveyshyötyä. 

Pirstaloituminen heikentää hoidon laatua pitkällä aikavälillä 

Julkinen sektori on vastuussa terveydenhuollon kokonaisuudesta eli siitä, että kaikki väestöryhmät hoidetaan, myös ennaltaehkäisevästi. Yksityisen sektorin tarjoamat palvelut ovat rajatumpia, ja niistä nauttivat useammin parempiosaiset. Mikäli yksityisen sektorin sallitaan niin sanotusti kuoria kermaa niin tehtävien, henkilöstön kuin hoidettavien potilaidenkin suhteen, se vaikeuttaa merkittävästi kokonaisuudesta huolehtimista. 

Joissakin tapauksissa yksityinen sektori voi vaikuttaa tehokkaammalta, kun lasketaan rajatusti esimerkiksi toimenpiteiden yksikkökustannuksia. Silloin jätetään huomiotta se, että julkisen sektorin kustannukset muodostuvat osin juuri velvoitteesta tarjota laaja palveluvalikoima koko väestölle. Julkinen ala vastaa myös muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon koulutuksesta ja tutkimuksesta. 

Yksi syy työskennellä julkisella alalla on juuri työn merkityksellisyys ja mahdollisuus olla mukana tuottamassa yhdenvertaisia ja monipuolisia palveluja koko väestölle. Jos julkisen alan tehtäviä siirretään pala palalta yksityiselle sektorille, julkiselle jäävät vain kaikkein raskaimmat ja vaativimmat työt. Henkilöstöä on vaikea houkutella tekemään vain kaikkein raskainta työtä, ja myös organisaation osaaminen kapenee. Opetus, tutkimus ja hoitomenetelmien kehitys kärsivät. 

Kehitystä on jo nähtävissä tietyillä erikoisaloilla, kun yhä pienempi osuus ammattilaisista kykenee opettamaan ja toteuttamaan vaativinta toimintaa. Samaan aikaan yksityinen yritys voi maksaa parempaa palkkaa yksinkertaisista toimenpiteistä. Tällaiseen kehitykseen ei ole varaa hoidon laadun, kustannusten kasvun tai moraalin näkökulmasta.

Julkisen sektorin vastuulla on osaamisen ja tutkimuksen kehittäminen. Tämä on pitkällä aikavälillä kustannusvaikuttavuuden kulmakivi. Lyhyen tähtäimen kulukuri ei saa murentaa peruskiviä. Valtiovallan pitää asettaa hyvinvointialueiden velvoitteet realistiselle tasolle ja kannustaa hyvinvointialueita parantamaan kustannusvaikuttavuuttaan pitkällä tähtäimellä. 

Blogia voi kommentoida noin kuukauden ajan sen julkaisupäivästä.