Lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi sairausvakuutuslain väliaikaisesta muuttamisesta (Kela-korvausten valinnanvapauskokeilu)

Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset:

Esityksellä toteutettaisiin Orpon hallitusohjelman kirjauksen mukaisesti perusterveydenhuollon saatavuuden parantamista ja hoitojonojen purkamista kohdentamalla yksityisen sairaanhoidon hoito- ja tutkimuskorvauksia 65 vuotta täyttäneiden vakuutettujen yleislääkäripalveluihin kokeiluluonteisesti. 

Kokeilun tavoitteena on kehittää yksityisen sairaanhoidon korvausjärjestelmää osana terveydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuutta, vahvistaa asiakkaiden valinnanvapautta ja perusterveydenhuollon palveluiden saatavuutta sekä keventää julkiseen terveydenhuoltoon kohdistuvaa kuormitusta.

Esityksessä ehdotetaan, että 65 vuotta täyttäneiden vakuutettujen yleislääkärin vastaanottokäynnit yksityisessä terveydenhuollossa korvattaisiin niin, että omavastuuosuus olisi enintään julkisen perusterveydenhuollon lääkärikäynnistä perittävän asiakasmaksun suuruinen. Korvattaville vastaanottokäynneille vahvistettaisiin enimmäishinnat eli hintakatot sekä korvaustaksat.

Lisäksi ehdotetaan, että kokeilussa tarkoitetulla lääkärin vastaanotolla määrätyt tutkimukset olisivat korvattavia. Näytteenotolle ja tutkimuksille vahvistettaisiin enimmäishinnat, ja näiden enimmäishintojen määristä korvattaisiin vakuutetulle 50 prosenttia.

Korvausten maksamisen edellytyksenä olisi, että yksityisen terveydenhuollon palveluntuottaja on tehnyt Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen palveluiden tuottamisesta. Palveluntuottajaa koskevista velvoitteista sekä enimmäishintojen ja korvaustaksojen vahvistamisen perusteista säädettäisiin tarkemmin valtioneuvoston asetuksilla.

Lisäksi ehdotetaan, että lääkärinpalkkion sekä hoidon ja tutkimuksen enimmäishinnat vahvistaisi Kansaneläkelaitos. Kansaneläkelaitos vahvistaisi myös luettelon korvattavista lääkärinpalkkioista sekä lääkärin määräämistä tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä ja niiden korvaustaksoista.

Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö pyytää lausuntoja hallituksen esityksen ohessa annettavan valtioneuvoston asetuksen valmistelemiseen liittyvästä muistiosta, jossa on kuvattu palveluntuottajille mahdollisesti asetettavien velvoitteiden ratkaisuvaihtoehtoja. Valtioneuvoston asetuksella voitaisiin asettaa palveluntuottajille velvoitteita esimerkiksi erilaisten vastaanottomuotojen tai tutkimusten tarjoamiseen liittyen.

KT:n lausunto

Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT kiittää mahdollisuudesta lausua asiasta.

Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT toteaa, että esitys sinänsä voi vahvistaa asiakkaisen valinnanvapautta valitussa kohderyhmässä, kun yleislääkärillä käynti yksityisellä palveluntuottajalla olisi mahdollista julkisen terveydenhuollon asiakasmaksua vastaavalla hinnalla. Kokeilulla voidaan osittain poistaa yksilön taloudellisia esteitä hakeutua yksityiseen terveydenhuoltoon julkisen perusterveydenhuollon sijasta.

KT ei kuitenkaan pidä tarkoituksenmukaisena, että julkisia varoja ohjataan yksityisen sairaanhoidon korvausjärjestelmän kehittämiseen nykyisessä julkisen talouden ja julkisen sektorin resusrssipulatilanteessa. Ehdotuksella on todennäköisesti kielteisiä vaikutuksia erityisesti lääkärityövoiman riittävyyteen hyvinvointialueilla.  Yksityisen sairaanhoidon korvausten kasvattaminen voi luoda kannusteen lääkäreiden siirtymiseen hyvinvointialueilta yksityissektorille, lisätä palkkakilpailua ja muita kustannuksia. Rajallisten resurssien näkökulmasta ei ole tarkoituksenmukaista kehittää rinnakkaisia järjestelmiä. Talouspolitiikan arviointineuvosto totesi tuoreessa raportissaan, että vaikeudet lääkäreiden rekrytoinneissa saattavat olla merkittävin yksittäinen este riittävien terveydenhuoltopalvelujen turvaamiselle. Tähän liittyen talouspolitiikan arviointineuvosto myös arvioi, että korvausten korottaminen yksityisten lääkäripalvelujen käytöstä todennäköisesti lisää lääkärien kysyntää yksityisellä sektorilla. KT:n hyvinvointialueille tekemän kyselyn mukaan syksyn 2023 tilanteessa pahin pula lääkäreistä oli perusterveydenhuollossa.

Esitys voi KT:n näkemyksen mukaan tavoitteidensa vastaisesti pahentaa henkilöstön saatavuutta ja riittävyyttä hyvinvointialueilla ja perusterveydenhuollossa, välillisesti heikentää julkisen palveluiden saatavuutta (jonotilanne) sekä lisätä terveyspalveluiden häiriökysyntää ja kustannuksia.  Valinnanvapausmallin käyttäjät voivat olla osittain jo samoja, jotka käyttävät yksityistä terveydenhuoltoa muutoinkin. Näin ollen vaikutus esim. julkisen sektorin jonotilanteeseen tai hoidon saatavuuden parantamiseksi voi jäädä vähäiseksi. Mallin vaikutus myös valinnanvapauden lisääntymiseen uusissa käyttäjäryhmissä voi jäädä vähäiseksi.

KT nostaa esiin, että palvelujärjestelmää ja rahoitusta tulee kehittää parhaaseen mahdolliseen tietoon perusten pitkäjänteisesti. Ehdotetussa mallissa valinnanvapauden käyttö keskittynee pääosin kaupunkiseuduille, joissa on enemmän palveluntuottajia ja valintamahdollisuuksia. Tarve hoidon saatavuuden parantamiselle on kuitenkin suurin haja-asutusalueilla Itä- ja Pohjois-Suomessa, jossa väestö on ikääntyvää ja missä ykityisiä palveluntuottajia on vastaavasti vähemmän. Vaikutusten arvioinnissa ja seurannassa olisikin arvioitava, johtaako ehdotettu valinnanvapausmalli alueelliseen epätasa-arvoon tai toisaalta parantaako esitys palveluiden saatavuutta ja terveyshyötyä siellä missä tarve on suurinta.

KT pitää keskeisenä, että vallinnanvapausmallin vaikutuksia asiakassiirtymiin, hyvinvointialueiden toimintaan (jonotilanne, kuormitus, alueelliset vaihtelut) sekä mallin avulla saavutettaviin terveyshyötyihin ja kustannuksiin arvioidaan huolellisesti jo pilotin aikana ja sen jälkeen.

Huomioita vaikutustenarvioinnista

Nykyisessä julkisen talouden ja työvoimatilanteessa ei ole tarkoituksenmukaista kehittää rinnakkaisia järjestelmiä. Tämä johtaa lääkärityövoiman kysynnän kasvuun yksityisissä terveyspalveluissa, heikentää hyvinvointialueiden lääkärityövoiman saatavuutta sekä lisää palkkakilpailua erityisesti niistä erikoisaloista, joista julkisessa terveydenhuollossa on jo ennestään eniten pulaa.

KT pitää epätodennäköisenä, että ehdotettu malli merkittävästi parantaisi perusterveydenhuollon palveluiden saatavuutta, keventäisi julkiseen terveydenhuoltoon kohdistuvaa kuormitusta tai vähentäisi hyvinvointialueiden kustannuksia. Hallituksen esitysluonnoksen arvio siitä, kuinka suuri osa 65 vuotta täyttäneistä siirtyisi käyttämään yksityisiä lääkäripalveluita perustuu pitkälti oletuksiin. Käyttäjät, jotka todennäköisemmin hyödyntäisivät valinnanvapauttaan yksityiselle yleislääkärille voivat olla samoja, jotka käyttävät yksityisiä terveyspalveluita jo muutoinkin. Vuoden 2024 alusta toteutetun, Kela-korvausten korottamisen seurauksena yksityislääkärikäynnit eivät lisääntyneet merkittävästi ja Kela-korvausten nosto kohdentui eniten suurituloisille. Kelan tilastojen mukaan edelliseen 2023 vuoteen verrattuna yksityissektorin käyntimäärät nousivat 2,7 % (70000 käyntiä) ja korvausten määrä puolestaan kolminkertaistui 23,5 miljoonasta eurosta noin 66 miljoonaan euroon.

Potilaat tarvitsevat usein muitakin terveys- ja sosiaalipalveluita, tutkimuksia ja lausuntoja yleislääkärissä käynnin lisäksi. Valinnanvapauspilotin tuottama terveyshyöty tulisi olla mitattavissa, muutoinkin kuin vain lääkärikäyntien määrällä. On myös huomioitava, että syyt hoitoon hakeutumiseen ja tarve hoidon jatkuvuudelle voivat olla samoilla asiakkailla erilaiset julkisissa ja yksityisissä terveyspalveluissa. Nyt valinnanvapausmallissa esitetty tutkimusvalikoima on varsin niukka tässä ikäluokassa yleistyviin sairauksiin, niiden toteamiseen ja hoitoon tarvittavaan diagnostiikkaan nähden. Riskinä on, että asiakkaat saattavat ohjautua kuitenkin julkiselle sektorille esimerkiksi laajempia tutkimuksia tai lausuntoja varten.

Mallissa halutaan kokeilla hoitoon pääsyä yleislääkärin vastaanotolle ilman hoidon tarpeen arviointia. Terveydenhuoltolain mukainen hoidon tarpeen arviointi on kuitenkin mahdollistanut myös muiden terveydenhuollon ammattilaisten osaamisen hyödyntämisen lääkäreiden rinnalla. Tältä pohjalta julkisessa terveydenhuollossa ammattihenkilöiden työnjakoa on kehitetty osaamisen hyödyntämisen, työvoiman riittävyyden ja kustannustehokkaamman toiminnan näkökulmasta. 

Esityksessä jää epäselväksi kytkentä muihin sote-palveluihin ja julkisen sektorin kuormitukseen.  Valinnanvapausmallissa 65 täyttäneet hakeutuvat suoraan yleislääkärin vastaanotolle myös tilanteissa, jotka olisivat hoidettavissa moniammatilliseen työnjakoon perustuen muiden terveydenhuollon ammattilaisen toimesta.

On myös huomattava, että julkisella ja yksityisellä sektorilla on erilaiset tietojärjestelmät ja erilainen kirjaamiskulttuuri. Tämä voi aiheuttaa puutteita tai viiveitä tiedonsiirtymisessä yksityisen ja julkisen sektorin välillä. 
Edellä mainitut tilanteet voivat johtaa terveydenhuollon resurssien epätarkoituksenmukaiseen käyttöön ja päällekkäisiin tutkimuksiin, kun eri sektoreilla syntyy tarve saman asian selvittämiseen.

KT kiinnittää huomiota myös siihen, että vaikutuksien arvioinnissa tulisi ottaa huomioon sen vaikutukset hyvinvointialueiden toimintaan, esimerkiksi valinnanvapausmalliin sitoutuvien palveluntuottajien yhteistyöhön alueen hyvinvointialueen kanssa. Vaikutuksissa tulisi arvioida alueellisia eroja esim. palveluntuottajien määrän takia, ja sitä, miten kokeilu vaikuttaa hyvinvointialueen mahdollisuuksiin suunnitella omaa toimintaa, henkilöstövoimavarojaan ja hallita kustannuksiaan.

Epäselväksi jää myös se, miten malli turvaa hoidon jatkuvuutta. Mallissa hoidon jatkuvuutta on varmistettu kolmella korvattavalla käyntikerralla. Nämä kuitenkin voivat olla eri lääkäreillä (yleislääkäri/erikoislääkäri) /palveluntuottajilla. Rajallinen vuosittain korvattavien lääkärikäyntien määrä ja rajattu tutkimusvalikoima sekä tiedonsiirtoon ja monialaiseen yhteistyöhön liittyvät haasteet eivät tue asiakkaan sitoutumista yksityissektorille tai hoidon jatkuvuutta siellä. Siksi esitys ei KT:n näkemyksen mukaan kevennä julkisen sektorin kuormitusta, vaan johtaa todennäköisesti palveluiden käyttöön molemmissa järjestelmissä ja häiriökysyntään. Seurauksena voi olla, että moniongelmaisimmat ja paljon erilaisia sote-palveluita tarvitseva asiakaskunta painottuu entistä vahvemmin perusterveydenhuollossa. Tällä voi olla vaikutuksia perusterveydenhuollossa tehtävän työn kuormittavuuteen, sen houkuttelevuuteen sekä henkilöstön saatavuuteen hyvinvointialueilla.

KT nostaa esiin, että hyvinvointialueiden taloutta ohjataan voimallisesti ja niiden on pystyttävä sopeuttamaan omaan toimintaansa sen mukaisesti. Tässä taloustilanteessa myös valinnanvapausmallista pitäisi pystyä esittämään vaihtoehtoiskustannuksia ja/tai transaktiokustannuksia (Kela hallinnoi, tiedon siirtoon ja järjestelmiin liittyvät kysymykset, palveluntuottajien ohjaus). Esitysluonnoksessa oletetaan että, käyntimäärät yksityisellä sektorilla kasvavat, jotka hidastaisivat jossakin määrin hyvinvointialueiden kustannusten kasvua esim. vuokratyövoiman tai ostopalveluiden tarpeen vähenemisen kautta. Koska asiakassiirtymiin ja muihin mallin toteutukseen liittyviin järjestelyihin liittyy paljon epävarmuuksia, vaikutukset kustannuksiin voivat olla myös päinvastaiset esim. päällekkäisten toimintojen tai työvoiman siirtymien vuoksi.  Lisäksi on oletettavaa, että valinnanvapausmallin vaikutukset vaihtelevat eri hyvinvointialueilla mm. palveluntuottajien määrästä johtuen.

KT pitää keskeisenä, että vallinnanvapausmallin vaikutuksia asiakassiirtymiin, hyvinvointialueiden toimintaan (jonotilanne, kuormitus, alueelliset vaihtelut) sekä mallin avulla saavutettaviin terveyshyötyihin ja kustannuksiin arvioidaan huolellisesti jo pilotin aikana ja sen jälkeen.

Muut kommentit:

KT toteaa, että valinnanvapausmallin kytkentä omalääkärikokeiluihin ja sen mukaiseen hoidon jatkuvuuden turvaamiseen jää esityksessä epäselväksi.

KT pitää esitettyä voimaan tuloa ja valmisteluaikataulua valinnanvapauspilotin käyttöön ottamiseksi liian kiireisenä. Mikäli valinnanvapauspilotti otetaan käyttöön suunnitellulla aikataululla 1.9.2025 alkaen, tämä vaatii merkittävää panostusta viestintään ja ohjaukseen kohderyhmään kuuluville asiakkaille, yksityisille palveluntuottajille ja hyvinvointialueille. Pilotin käynnistymisen riskinä on, että yksityiset palveluntuottajat eivät ehdi kuulla mallista ja/tai ilmoittautua mukaan. Viestinnässä ja ohjauksessa asiakkaille ja palveluntuottajille on tarkennettava, mikä lopulta kuuluu mallin piiriin ja miten omavastuuosuudet määräytyvät eri tilanteissa.    

1. KT:n näkemys vastaanottotyyppejä koskevista velvoitteista palveluntuottajille

Kannatamme läsnävastaanottojen tarjoamista koskevan velvoitteen asettamista.

Etävastaanotot eivät sovi kaikkien vaivojen hoitoon. Mikäli yksityisellä palvelutuottajalla olisi mahdollisuus tarjota vain etävastaanottoja, se voisi johtaa potilaiden hakeutumiseen myös julkiseen perusterveydenhuoltoon tilanteessa, jossa potilaan ongelman hoitaminen edellyttää kliinistä tutkimusta /hoitoa läsnävastaanotolla. Tämä voisi johtaa päällekkäiseen resurssien käyttöön, osaoptimointiin ja häiriökysyntään.

2. KT:n näkemys siitä, että kokeiluun osallistuvan palveluntuottajan olisi sitouduttava tarjoamaan myös toisella kokeiluun osallistuvalla palveluntuottajalla määrätyt tutkimukset kokeilun mukaisilla hinnoilla

Kannatamme tätä velvoitetta.

Asiakkaan asioinnin, omavastuuosuuksien ja viestinnän näkökulmasta selkeintä, että pilottiin sitoutuneet palveluntuottajat toimivat samoilla hinnoitteluilla.

3. KT:n näkemys siitä, että kokeilun mukaisia lääkärinvastaanottokäyntejä tarjoavan palveluntuottajan olisi sitouduttava tarjoamaan lääkärikäyntien lisäksi myös kokeilun piiriin kuuluvia tutkimuksia, mikäli palveluntuottajalla olisi laboratorio käytössään (oma tai alihankinta)

Kannatamme tätä velvoitetta.

Sujuvan asioinnin mahdollistamisen kannalta tämä on tärkeää. Tämä auttaisi ennaltaehkäisemään myös mahdollisia väärinkäsityksiä asiakkaan ja palveluntuottajien välillä pilotin mukaiseen yleislääkärikäyntiin liittyvien tutkimusten hinnoista ja korvauksista.

4. KT:n näkemys siitä, että kokeiluun voisi osallistua vain sellainen palveluntuottaja, jolla ylipäänsä olisi käytettävissään laboratorio (omana tai alihankintana)? Tämä tarkoittaisi sitä, että lääkärikäyntejä ei voisi tarjota, mikäli palveluntuottajalla ei olisi käytettävissään laboratoriopalveluita
-
5. kT:n näkemys siitä, tulisiko kokeiluun voida osallistua myös pelkästään laboratoriotutkimuksia tuottavana palveluntuottajana

Emme kannata tätä velvoitetta.

Pelkästään laboratoriotutkimuksia tarjoava palveluntuottaja ei erillisenä vastaa kokeilun tavoitetta. Tavoitteena on kehittää yksityisen sairaanhoidon korvausjärjestelmää osana terveydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuutta, vahvistaa asiakkaiden valinnanvapautta ja perusterveydenhuollon palveluiden saatavuutta sekä keventää julkiseen terveydenhuoltoon kohdistuvaa kuormitusta.

6. KT:n näkemys siitä, tulisiko palveluntuottajia edellyttää tekemään suorakorvaussopimus Kelan kanssa

Kannatamme tätä velvoitetta.

Vahvistaa asiakaslähtöisyyttä ja helpottaisi myös pilottiin ja omavastuuosuuksiin liittyvää viestintää sekä kokeilun toimeenpanon seurantaa Kelassa.

Neuvottelujohtaja Anna Kukka
Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT