Den offentliga vården får inte splittras bit för bit

Välfärdsområdenas situation är mycket trängd. Vårdköerna är rekordlånga, underskottet är över en miljard i år och lagarna medför skärpta skyldigheter. Det finns ingen ytterligare arbetskraft att få någonstans, och priserna på köpta tjänster och hyrd personal har skjutit i höjden. Vad kan göras?

Debatten går het om de höga kostnaderna för hyrd arbetskraft och köpta tjänster i välfärdsområdena. Det handlar inte om något obetydligt problem.
 
Förra året hade till exempel var sjätte läkarbefattning inom primärvården besatts med hyrd arbetskraft eller genom köpeavtal. Välfärdsområdenas kostnader för hyrt arbete och köpta tjänster stiger sannolikt redan i år till en miljard euro och ökar kontinuerligt.
 
Tyvärr finns det inga snabba lösningar på bristen på arbetskraft. Skyldigheterna inom tjänsteproduktionen gör att välfärdsområdena blir alltmer trängda, kostnaderna ökar och likaså personalomsättningen. Priserna på hyrd arbetskraft är ställvis mångdubbla jämfört med välfärdsområdenas egna personalkostnader.
 
Det behövs styrning av den nuvarande utvecklingen, eftersom konkurrensen mellan välfärdsområdena om den begränsade arbetskraften inte förbättrar medborgarnas tjänster, men höjer kostnaderna.
 
För att tjänsterna ska bli bättre och kostnaderna kunna hållas nere måste tjänsternas kostnadseffektivitet förbättras, dvs. man måste uppnå mer med mindre. Detta kräver både att efterfrågan på tjänster dämpas och att utbudet styrs till den verksamhet som ger mest hälsofördelar.

Synergi mellan den offentliga och privata sektorn saknas

När skyldigheterna och resurserna i samhället är i balans går det att finna flera synergifördelar mellan den offentliga och den privata sektorn. Med hjälp av hyrd arbetskraft kan man exempelvis svara på tillfälliga efterfrågetoppar eller variationer i behovet. Genom köp av tjänster kan en helhet skötas effektivt lokalt. Vid arbetskraftsbrist förbättras situationen däremot inte av inhyrning av arbetskraft eller köpta tjänster som görs av nödtvång, det blir bara dyrt för skattebetalarna.
 
Bristen på arbetskraft hotar produktionen av tjänster när det inte finns tillräckligt med egen personal och det inte finns några tilläggsinsatser att tillgå. Bristen på kvalificerad arbetskraft höjer ständigt priserna hos de privata aktörerna. En anställd kan inte göra mer än en persons arbete, vare sig han eller hon arbetar på en eller flera arbetsplatser. 

Läkare arbetar allt oftare på deltid. Man kan fråga sig huruvida den stigande timlönen redan minskar läkarnas arbetsinsats som helhet. Eftersom det på kort sikt inte finns fler experter att tillgå, kan kostnaderna minskas endast genom att begränsa användningen av köpta tjänster och hyrd arbetskraft.
 
Omkörningsfiler till den privata sektorn hjälper inte nödvändigtvis i det långa loppet. Besök inom den privata sektorn leder ofta till remisser till den offentliga specialiserade sjukvården. Remisserna ger i sin tur upphov till dubbelbesök för att sköta ärendet, eftersom en remiss från en privatläkare ofta måste säkerställas inom den offentliga hälso- och sjukvården innan åtgärder vidtas.
 
I bästa fall köper offentliga serviceanordnare alltså avgränsade tjänster för viss tid. Till exempel kan en vårdkö efter semesterperioden förkortas med hjälp av den privata sektorn, i stället för att den egna personalen blir tvungen att arbeta övertid. I ett bra avtal tar producenten hand om eventuella komplikationer. Detta tillfälliga arrangemang för att förkorta vårdkön frestar inte heller den egna personalen att övergå till den privata sektorn.

I trycket mellan skyldigheterna finns inget spelrum

Välfärdsområdena styrs strikt av lagstiftning. Strikta skyldigheter hjälper inte när det inte finns kvalificerad arbetskraft att anställa. Den skärpta vårdgarantin inom primärvården kan till exempel föra med sig att man måste minska antalet uppföljningsbesök vid långtidssjukdomar för att ge plats för flera nya besök. Samtidigt som tillgången till vård för vissa patienter påskyndas, försämras kontinuiteten i behandlingen för andra patienter. Då kan hälsofördelarna i sin helhet till och med försvagas.
 
Välfärdsområdena ska enligt lagen snabbt täcka uppkomna underskott, inom två år. Detta kan tvinga till nedskärningar av sådan verksamhet som skulle vara till nytta på lång sikt. Välfärdsområdena har få möjligheter att få mer pengar eller fördela sina resurser på annat sätt. Fullmakter att uppta lån söks även för små investeringar genom förhandlingar med ministerierna.
 
Lagstiftningen om välfärdsområdenas finansiering bör öppnas upp. Vid sidan av den rent behovsbaserade finansieringen måste det skapas ett system som uppmuntrar till att producera hälsa på ett kostnadseffektivare sätt än för närvarande. I dag styrs välfärdsområdena med piska. Det räcker inte med till exempel vite och förhandlingar om sammanslagning av välfärdsområden för att garantera kostnadseffektivitet, när pengar och personal inte räcker till för att producera tjänster.

Morötter används inte, eftersom finansieringen är oberoende av antalet patienter och vårdens kvalitet.

Kostnadseffektiviteten behöver utvecklas

Roten till problemen är bristen på personal, och därför är det nödvändigt att avsevärt öka antalet nybörjarplatser inom högskoleutbildningen. Utan det kommer problemet aldrig att lösas. Det belopp som i regeringsprogrammet reserverats för detta, cirka 40 miljoner euro, räcker inte. Samtidigt har 335 miljoner euro av statens medel reserverats för den nya FPA-ersättningsmodellen för privat hälso- och sjukvård, vilket till och med kan minska hälso- och sjukvårdens kostnadseffektivitet. Tilläggsanslaget för FPA-ersättningarna tillför inte landet en enda ny läkare, men kan höja priserna ytterligare.  
 
Produktiviteten utvecklas kontinuerligt på arbetsplatserna inom den offentliga sektorn. Ännu snabbare skulle man behöva hitta modeller som kan mångfaldigas och skalas upp. Vid sidan av nya försök måste man trygga fungerande strukturer och hålla fast vid fungerande team. Dessutom måste möjligheterna att utvidga samarbetet mellan välfärdsområdena kartläggas.

I utvecklingsarbetet torde man i ännu högre grad kunna utnyttja styrning genom information. De indikatorer som Institutet för hälsa och välfärd samlar in om vårdens kvalitet och omfattning ska utnyttjas vid jämförelsen av välfärdsområdena. Vid ledningen borde även personalinformation utnyttjas. Till exempel mängden sjukfrånvaro och antalet invalidpensioner, besök per hälsocentralläkare, vårdköer och andelen patienter som besöker en husläkare vore viktiga parametrar. Dessutom borde information om användningen av hyrd arbetskraft och köpta tjänster samt priser offentliggöras.

Varje välfärdsområde kämpar med vårdköer. Därför är det dags att också diskutera vårdbeslut och vårdlinjer – samordnat och på medicinska grunder. För att de som har störst behov ska få vård snabbare måste en del andra vänta längre.

Tjänsteutbudet borde gås igenom och rensas upp och man borde bedöma om utbudet av någon verksamhet som ger mindre hälsofördelar än andra kunde begränsas eller till och med slopas. Pengar och personal bör riktas till den vård som ger de största hälsofördelarna.

Splittring försämrar vårdens kvalitet på lång sikt

Den offentliga sektorn ansvarar för hälso- och sjukvården som helhet, dvs. för att alla befolkningsgrupper får vård, även i förebyggande syfte. De tjänster som tillhandahålls av den privata sektorn är mer begränsade och gynnar i högre grad dem som har det bättre ställt. Om den privata sektorn tillåts att så att säga skumma grädden i fråga om såväl uppgifter och personal som patienter som vårdas, försvåras skötseln av helheten avsevärt.

I vissa fall kan den privata sektorn verka mer effektiv när man beräknar till exempel enhetskostnaderna för olika åtgärder ur ett snävt perspektiv. Då bortser man från att kostnaderna för den offentliga sektorn delvis uppstår just till följd av skyldigheten att tillhandahålla ett brett utbud av tjänster för hela befolkningen. Den offentliga sektorn ansvarar också bland annat för utbildningen och forskningen inom social- och hälsovården.

Ett skäl till att arbeta inom den offentliga sektorn är just arbetets meningsfullhet och möjligheten att delta i produktionen av mångsidiga tjänster på lika villkor för hela befolkningen. Om den offentliga sektorns uppgifter bit för bit överförs till den privata sektorn, återstår endast de tyngsta och mest krävande arbetena för den offentliga sektorn. Det är svårt att locka personal att utföra endast det tyngsta arbetet, och bredden i organisationens kompetens minskar också. Undervisningen, forskningen och utvecklingen av vårdmetoder blir lidande.

Utvecklingen kan redan skönjas inom vissa specialområden, då en allt mindre andel av de praktiserande läkarna kan undervisa och ta hand om den mest krävande verksamheten. Samtidigt kan ett privat företag betala bättre lön för enkla åtgärder. Det finns inget utrymme för en sådan utveckling, vare sig det gäller vårdkvalitet, kostnadsökningar eller moral.

Den offentliga sektorn ansvarar för utvecklingen av kompetens och forskning. På lång sikt är detta en hörnsten i kostnadseffektiviteten. Kortsiktig kostnadsdisciplin får inte urholka grundstenarna. Statsmakten bör fastställa välfärdsområdenas skyldigheter på en realistisk nivå och uppmuntra välfärdsområdena att förbättra sin kostnadseffektivitet på lång sikt.

Bloggen kan kommenteras under cirka en månad från publiceringsdatum.